Inschrijven – Tandartspraktijk Boomgaardshoek – Hoogvliet

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

ATTENTIE!
Wij kunnen weer nieuwe patiënten inschrijven. U kunt uw gegevens invullen, en ontvangt van ons binnen enkele weken per E-mail een uitnodiging, waarmee u een afspraak voor een eerste bezoek in onze Internet-agenda kunt plannen. LET OP: **Wij verzoeken u in het invulvak “opmerkingen” aan te geven of u ingeschreven wenst te worden bij de tandarts, bij de mondhygiëniste of beide! LET OP: Indien u nog niet definitief bij ons bent ingeschreven en de praktijk nog niet voor een Intake-consult hebt bezocht, moeten we u voor spoedeisende klachten verwijzen naar de spoeddienst van de Rotterdamse Tandartsen Vereniging, bereikbaar onder tel.nr. 010-4552155
**Het is tevens mogelijk u in te schrijven bij onze mondhygiëniste. Deze mogelijkheid bieden wij ook als u geen patiënt bij tandartspraktijk Wichard bent. Geeft u a.u.b. dan in onderstaand invulvak “opmerkingen” aan dat u zich wilt inschrijven bij de mondhygiëniste.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Wij houden ons het recht voor om patiënten uit ons bestand te verwijderen, indien zij tweemaal zonder een aannemelijke verklaring niet of niet op tijd op een afspraak verschijnen. In dergelijke gevallen zal definitieve uitschrijving plaatsvinden en kan geen tandheelkundige hulpverlening meer worden geboden. Het niet of niet tijdig betalen van tandheelkundige behandelingen zal leiden tot definitieve uitschrijving uit ons patientenbestand. Ook in dat geval is tandheelkundige hulp in onze praktijk niet meer mogelijk.