Wijzigingsformulier – Tandarts L.J. Wichard – Hoogvliet

Wijzigingsformulier

Ook een wijziging in uw medische gegevens of medicijngebruik kunt u hier doorgeven. Deze gegevens zijn van groot belang voor het op een zo veilig mogelijke wijze uitvoeren van uw tandheelkundige behandeling!

ANNULEREN AFSPRAKEN KUNT U OOK OP DEZE PAGINA AANGEVEN: VERMELDT DAN BIJ OPMERKINGEN “ANNULEREN AFSPRAAK”, OM WELKE DATUM EN TIJD HET GAAT EN VOOR WELKE PERSO(O)N(EN) DE ANNULERING GELDT